Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
1. Begriff: Zweig der deutschen Sozialversicherung, der im Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) geregelt ist. Die GKV gilt als erste Säule der deutschen Sozialversicherung – neben der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV), der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV), der gesetzlichen Arbeitslosenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung (SPV). Als Geburtsstunde der GKV gilt das Gesetz über die Krankenversicherung der Arbeiter von 1883, das maßgeblich auf Betreiben von Bismarck erlassen wurde.
2. Aufgaben: Zunächst bestand die Aufgabe (wie bei der privaten Krankenversicherung, kurz: PKV) darin, eine Lohnersatzleistung für die Zeit des krankheitsbedingten Ausfalls zu gewährleisten. Erst später wurde auch die Erstattung von Behandlungskosten übernommen. Nach § 1 SGB V hat die GKV als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.
3. Versichertenkreis und Trägerschaft: In der GKV sind alle sozialversicherungspflichtigen Beschäftigten, deren sozialversicherungspflichtiges Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt, sowie Bezieher von Leistungen der GRV und von Arbeitslosengeld I und II pflichtversichert. Darüber hinaus sind Ehegatten ohne eigenes Einkommen und Kinder bis zu einer gewissen Altersgrenze beitragsfrei mitversichert. Sozialversicherungspflichtige Arbeitnehmer mit einem Entgelt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze sowie Beamte und Selbstständige sind von der Versicherungspflicht freigestellt, können sich jedoch unter gewissen Kriterien freiwillig in der GKV versichern. Diese drei Gruppen können sich auch in der PKV vollversichern. Die Träger der GKV sind die einzelnen Krankenkassen, die als Körperschaften des öffentlichen Rechts organisiert sind. Siehe auch Allgemeine Ortskrankenkasse, Ersatzkasse, Betriebskrankenkasse, Innungskrankenkasse sowie in Abgrenzung zur GKV die private Krankenversicherung (PKV).
4. Leistungen: Grundprinzip der GKV ist das Sachleistungsprinzip. So umfasst der Leistungskatalog ärztliche und zahnärztliche Behandlungen, Krankenhausbehandlungen, Arzneimittel, Heilmittel und Hilfsmittel, die häusliche Krankenpflege sowie Präventionsmaßnahmen, Kranken- und Mutterschaftsgeld. Die Leistungen der GKV sind zum größten Teil durch Gesetz bestimmt. Lässt das Gesetz darüber hinausgehende Leistungen zu, müssen diese eindeutig in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse geregelt sein. Die Abrechnung der Leistungen von Seiten der Leistungserbringer erfolgt im ambulanten und stationären Bereich direkt mit der Krankenkasse. Bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Krankenhausaufenthalten kann es zu Zuzahlungen der Versicherten kommen (§ 61 SGB V).
5. Finanzierung: Die GKV finanziert sich im Wesentlichen aus Beiträgen ihrer Mitglieder, die prozentual von den beitragspflichtigen Einkommen erhoben werden. Im Gegensatz zur GRV und zur gesetzlichen Arbeitslosenversicherung ist die GKV seit dem 1.7.2005 insgesamt nicht mehr in vollem Umfang paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern bzw. Rentnern und GRV finanziert. Inzwischen beschränkt sich die paritätische Finanzierung in der GKV auf den durch Gesetz festgelegten, allgemeinen Beitragssatz von 14,6 % (§§ 241, 249, 249a SGB V). Insoweit tragen das Mitglied und der Arbeitgeber (bei Rentenbeziehern der Rentner und der Rentenversicherungsträger) den Beitrag nach wie vor jeweils zur Hälfte. Den Zusatzbeitrag gem. § 242 SGB V müssen die Mitglieder in voller Höhe allein tragen, so dass sie in dem Maße zu 100 % zusätzlich belastet werden, wie der Zusatzbeitragssatz in Folge von Ausgabensteigerungen in der GKV angehoben werden muss. Die Beiträge errechnen sich bis hin zu einer Beitragsbemessungsgrenze, die im Jahr 2016 bei 4.237,50 Euro monatlich bzw. 50.850 Euro jährlich liegt. Die Beiträge werden von den Krankenkassen eingezogen und an den sog. Gesundheitsfonds weitergeleitet. Letzterer wird vom Bundesversicherungsamt als Sondervermögen verwaltet. Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen Zuweisungen zur Deckung ihrer gesetzlichen Pflichtleistungen, bestimmter Satzungsleistungen und ihrer Verwaltungsausgaben (§ 270 SGB V). Die Zuweisungen für Pflichtleistungen werden nach den Regeln des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs berechnet. Sofern eine Krankenkasse mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ihren Finanzierungsbedarf nicht decken kann, muss sie bei ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag erheben (§ 242 SGB V). Neben den Beiträgen gibt es noch als weitere Einnahmequellen der GKV die Zuzahlungen der Versicherten sowie einen Bundeszuschuss zur Finanzierung sog. versicherungsfremder Leistungen, wie etwa das Mutterschaftsgeld.
6. Weitere Merkmale: Strukturprinzipien der GKV sind das Solidaritätsprinzip und das Sachleistungsprinzip. Knapp 90 % der Bevölkerung in Deutschland sind in der GKV versichert.
Autor(en): Dr. Eckhard Bloch
