Zuzahlungen
1. Begriff und Funktionen: Zusätzliche Zahlungen seitens der Versicherungsnehmer bzw. Versicherten über die normalen Beiträge bzw. Prämien hinaus, um bestimmte Leistungen in Anspruch nehmen zu können. Zuzahlungen haben dabei eine Finanzierungs- und eine Steuerungsfunktion. a) Finanzierungsfunktion: Mit der Übernahme eines Teils der anfallenden Kosten durch den Versicherungsnehmer bzw. Versicherten wird für das Kollektiv eine Beitragsreduktion bzw. -stabilisierung beabsichtigt.
b) Steuerungsfunktion: Mit begrenzter Einführung des „Preismechanismus“ wird bei einem nach dem Sachleistungsprinzip organisierten Versicherungsschutz ein „kostenbewussteres“ Nachfrageverhalten angestrebt.
2. Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Die GKV sieht für ihre Versicherten Eigenbeteiligungen bei der Inanspruchnahme von bestimmten Gesundheitsleistungen vor. Diese Zuzahlungen wurden mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, kurz GKV-Modernisierungsgesetz, zum 1.1.2004 neu geregelt. Sie sind absolut oder prozentual bemessen. Es gelten folgende Grundsätze: a) Stationäre Maßnahmen (Krankenhausbehandlung, Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen): Zuzahlungen von 10 Euro pro Kalendertag für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr,
b) Arzneimittel, Verbandsmittel, Hilfsmittel: Zuzahlungen von 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro, aber nicht mehr als die Kosten des Mittels (§ 31 III, § 61 S. 1 SGB V). Die Krankenkassen können seit dem 1.5.2006 Arzneimittel von Zuzahlungen befreien, wenn der Preis für das Arzneimittel mindestens 30 % unterhalb des Festbetrags liegt.
c) Heilmittel und häusliche Krankenpflege: Zuzahlungen von 10 % der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Zuzahlungspflichten bestehen außerdem für Fahrtkosten sowie für eine Haushaltshilfe. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind mit Ausnahme der Fahrtkosten von allen Zuzahlungen befreit. Damit kein Versicherter finanziell überfordert wird, hat der Gesetzgeber eine Höchstgrenze für die Summe der Zuzahlungen eines Jahres vorgesehen. Diese sog. Belastungsgrenze liegt bei 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen der Familie bzw. bei 1 % für chronisch Kranke.
3. Zuzahlungen in der privaten Krankenversicherung (PKV): Die PKV kennt prinzipiell keine Zuzahlungen, weil im Gegensatz zur GKV das Kostenerstattungsprinzip und nicht das Sachleistungsprinzip angewendet wird. Von Zuzahlungen abzugrenzen sind Selbstbehalte (Franchisen) der Versicherungsnehmer in der PKV. Der Versicherungsnehmer erhält dabei vom Versicherer in Höhe des vereinbarten Selbstbehalts keine Erstattungsleistungen. Selbstbehalte sind in der PKV frei wählbar und reduzieren die Versicherungsprämie.
Autor(en): Dr. Eckhard Bloch, Dr. Frank Schulze Ehring
