Soziale Pflegeversicherung (SPV)
1. Begriff: Zweig der deutschen Sozialversicherung. Die SPV ist die jüngste und fünfte Säule der Sozialversicherung. Sie wurde zum 1.1.1995 eingeführt, ambulante Leistungen werden seit dem 1.4.1995 gewährt. Vorangegangen war eine rund 20 Jahre andauernde sozialpolitische Diskussion über die bessere soziale Absicherung pflegebedürftiger Personen (siehe auch Pflege). Aufgabe der SPV soll es sein, das finanzielle Risiko der Pflegebedürftigkeit abzusichern und Pflegebedürftigen trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen.
2. Rechtsgrundlage und Versichertenkreis: Die SPV ist eine Pflichtversicherung, geregelt im SGB XI, und folgt der Krankenversicherung. Die Mitglieder einer Krankenkasse sind i.d.R. zugleich Pflichtmitglieder der bei ihr errichteten Pflegekasse. Privat Krankenversicherte sind verpflichtet, sich auch privat gegen das Pflegerisiko abzusichern. Die private Pflegepflichtversicherung ist staatlich reglementiert; ihre Leistungen müssen denen der SPV entsprechen.
3. Träger: Träger der SPV sind die Pflegekassen.
4. Finanzierung: Die SPV wird eigenständig finanziert. Die dafür erforderlichen finanziellen Mittel werden durch Beiträge der Pflegekassen-Mitglieder auf Grundlage ihrer beitragspflichtigen Einnahmen aufgebracht. Der Beitragssatz beträgt seit dem 1.1.2015 2,35 % der beitragspflichtigen Einnahmen (bis zur Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung) und wird grundsätzlich paritätisch von Arbeitnehmer und Arbeitgeber aufgebracht. (Eine Ausnahme gilt im Bundesland Sachsen, da dort bei der Einführung der SPV kein Feiertag gestrichen wurde: Um die Unternehmen finanziell zu entlasten, müssen Versicherte in Sachsen 1,675 Prozentpunkte und ihre Arbeitgeber lediglich 0,675 Prozentpunkte des Pflegeversicherungsbeitrags bezahlen.) Rentner tragen den vollen Beitrag selbst. Seit dem 1.1.2005 zahlen kinderlose Mitglieder einen um 0,25 Punkte erhöhten Beitrag (Kinderberücksichtigungsgesetz). Der Zuschlag wird auf die gleichen beitragspflichtigen Einnahmen berechnet wie die regulären Pflegeversicherungsbeiträge dieser Mitglieder. Das Mitglied trägt den Zuschlag allein, der Arbeitgeber leistet dazu keinen Anteil.
5. Leistungen: Versicherte der SPV, die Leistungen beantragt haben, werden aufgrund von Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) in drei Pflegestufen eingeteilt. Bei erheblicher Pflegebedürftigkeit werden die Versicherten der Pflegestufe I zugewiesen, bei schwerer Pflegebedürftigkeit gilt Stufe II und bei schwerster Pflegebedürftigkeit Stufe III. Nach den Stufen legen sich die einzelnen Pflegesätze fest, die für die stationäre Pflege höher sind als für die ambulante Pflege. Aus der SPV werden folgende Leistungen zur Verfügung gestellt: a) Pflegesachleistungen für die ambulante Pflege (§ 36 SGB XI),
b)Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI),
c) Kombination von Geld und Sachleistungen (Kombinationsleistungen, § 38 SGB XI),
d) häusliche Pflege (ambulante Pflege) bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI),
e) Pflegehilfsmittel und Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen (§ 40 SGB XI),
f) Tagespflege und Nachtpflege, teilstationäre Pflege (§ 41 SGB XI),
g) Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI),
h) vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI),
i) Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson (§ 44 SGB XI),
j) Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45 SGB XI),
k) Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (§ 45 b und übergangsweise § 123 SGB XI). Letztere beziehen sich insbesondere auf Personen mit demenzbedingt eingeschränkter Alltagskompetenz. Die Leistungen der SPV werden als Dienstleistungen, Sachleistungen, Geldleistungen und in Form von Kostenerstattungen erbracht. Sie bieten keinen Rundumschutz, sondern ergänzen lediglich die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. Einen über den Leistungsanspruch hinausgehenden Pflege- und Betreuungsbedarf muss der Pflegebedürftige selbst decken. Reichen dafür die Mittel des Pflegebedürftigen nicht aus, kann sich daraus ein weiterer Leistungsanspruch nach anderen Sozialhilfegesetzen ergeben.
6. Qualitätssicherung: Die Pflegeleistungen sind so zu erbringen, dass sie den Maßstäben zur Qualität der ambulanten und stationären Pflege nach den §§ 112 und 114 SGB XI entsprechen. Kriterien für die Qualität der Pflegeleistungen sind insbesondere die Förderung der Selbstständigkeit, die aktivierende Pflege, die Einbeziehung von Pflegepersonen und Ehrenamtlichen sowie die Berücksichtigung des allgemein anerkannten Stands von Medizin und Pflege. Bei der Qualitätssicherung wird zwischen internen und externen Sicherungsmaßnahmen unterschieden. Dabei geht es um die Prüfung, ob die vorausgesetzte Qualität der Pflegeleistungen tatsächlich erreicht oder eingehalten wird. Interne Qualitätssicherungsmaßnahmen sind z.B. innerbetriebliche Maßnahmen im Rahmen des Qualitätsmanagements. Freiwillige oder obligatorische Prüfungen der Qualität durch andere Institutionen, wie TÜV, Heimaufsicht oder MDK, sind Beispiele für externe Qualitätssicherungsmaßnahmen.
7. Entwicklungslinien: Aufgrund des zweiten Pflegestärkungsgesetzes, das am 1.1.2016 in Kraft trat, werden zum 1.1.2017 die oben genannten Pflegestufen (0,1,2 und 3) durch fünf Pflegegrade ersetzt. Dies soll v.a. der besseren Versorgung demenzbedingter Pflegefälle dienen, die im bisherigen Stufensystem keine ausreichende Berücksichtigung fanden. Die Einteilung in die fünf Pflegegrade, die dann den Umfang der oben beschriebenen Leitungsarten wiedergeben, soll anhand von sechs Indikatoren erfolgen, die den Grad der Selbstständigkeit eines Patienten messen sollen. Darüber hinaus wird der Pflegebedürftigkeitsbegriff neu gefasst und es besteht ein Anspruch auf Beratung für pflegende Familienangehörige. Zur Finanzierung soll eine Anhebung des Beitragssatzes um 0,2 Prozentpunkte erfolgen.
Autor(en): Prof. Dr. Bernd Raffelhüschen, Prof. Dr. Christian Hagist, Dr. Arne Leifels
