Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)
1. Begriff: Interessenunabhängiger sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst der Krankenkassen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Pflegekassen in der sozialen Pflegeversicherung (SPV) auf der Rechtsgrundlage des Sozialgesetzbuchs.
2. Aufgaben: a)Erstellung von Gutachten für die Krankenkassen (1) zur Prüfung der medizinischen Anspruchsvoraussetzungen und der Notwendigkeit von Leistungen sowie (bei Auffälligkeiten) zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung von Leistungserbringern, (2) zur Einleitung von Rehabilitationsleistungen, (3) zur Überprüfung einer Arbeitsunfähigkeit des Versicherten;
b) Beratung der Krankenkassen insbesondere zu allgemeinen medizinischen Fragen der gesundheitlichen Versorgung, zu Fragen der Beratung der Versicherten sowie zur Unterstützung bei Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern;
c) Erstellung von Gutachten für die Pflegekassen zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit.
3. Organisation: Auf der Ebene der Bundesländer von den Krankenkassen gemeinsam getragene Arbeitsgemeinschaften. Teilweise in der Rechtsform des eingetragenen Vereins, teilweise als Körperschaft öffentlichen Rechts geführt. Organe sind der Verwaltungsrat und der Geschäftsführer. Der Verwaltungsrat wird von den Vertreterversammlungen der Mitglieder gewählt und ist paritätisch mit Vertretern der Arbeitgeber und der Versicherten besetzt. Auf der Bundesebene hat der Spitzenverband Bund den Medizinischen Dienst des Spitzenverbands Bund (MDS) als Körperschaft öffentlichen Rechts eingerichtet. Dieser berät den Spitzenverband Bund in allgemeinen medizinischen Fragen und koordiniert die Aufgaben der Medizinischen Dienste der Krankenkassen. Über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten, zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung sowie über Grundsätze zur Fort- und Weiterbildung erlässt der Spitzenverband Bund Richtlinien.
4. Finanzierung: Je hälftig durch die GKV und die SPV. Es dominiert die Umlagefinanzierung (siehe Umlageverfahren, Kapitaldeckungsverfahren versus Umlageverfahren in der Rentenversicherung), in geringem Umfang erfolgt eine Nutzerfinanzierung.
5. Historie: Bis 1989 wurden die Begutachtungs- und Beratungsaufgaben für die GKV durch Abteilungen der Rentenversicherungsträger wahrgenommen.
6. Entwicklungen: Durch die zunehmende Wettbewerbsorientierung der Krankenkassen besteht nur ein geringes Entwicklungspotenzial für gemeinsame Beratungsansätze.
7. Abgrenzungen: Die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) und die gesetzliche Unfallversicherung (GUV) unterhalten eigene Beratungs- und Begutachtungsdienste. Auch die einzelnen Krankenkassen und ihre Verbände haben Beratungs- und Begutachtungsdienste aufgebaut. Die Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit in der privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) wird von Medicproof, einer Tochtergesellschaft des Verbands der privaten Krankenversicherung e.V., durchgeführt.
Autor(en): Prof. Dr. Jürgen Wasem
