Fallpauschalen
1. Begriff: Leistungsorientierte Vergütungspauschalen für diagnosebezogene Fallgruppen, nach denen den Krankenhäusern für die jeweiligen Behandlungsfälle Festbeträge gezahlt werden, unabhängig vom dem im Einzelfall entstehenden Aufwand. Fallpauschalen sind seit 2004 bundesweit für alle Krankenhäuser (mit Ausnahme u.a. der psychiatrischen Krankenhäuser) die verbindliche Abrechnungsgrundlage für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Unabhängig davon, ob es sich um gesetzlich oder privat versicherte Patienten handelt, vergüten Fallpauschalen die allgemeinen Krankenhausleistungen einschl. Unterkunft, Verpflegung sowie vor- und nachstationärer Behandlung. Vom Fallpauschalensystem nicht vergütet werden dagegen Wahlleistungen im Krankenhaus (u.a. Zweibettzimmer; Chefarztbehandlung).
2. Rechtsgrundlagen: a) Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems aus dem Jahr 2002,
b) Fallpauschalenverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit (2004).
3. Ausgestaltung: Die Fallpauschalen im deutschen Krankenhauswesen folgen der Systematik der Diagnosis Related Groups (DRG). Von den Vertragspartnern der Krankenhausversorgung auf Bundesebene (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Spitzenverband Bund, Verband der privaten Krankenversicherung e.V.) wird jährlich ein Fallpauschalenkatalog vereinbart, der z.B. in 2014 rund 1.200 Fallpauschalen enthält (z.B. im Bereich der Augenheilkunde die Fallpauschale C13Z „Eingriffe an Tränendrüse und Tränenwegen“). Der Katalog enthält zugleich für jede Fallpauschale die Festlegung eines sog. Relativgewichts, das die durchschnittlichen Kosten eines Behandlungsfalls dieser Kategorie zu den durchschnittlichen Kosten aller Behandlungsfälle in Relation setzt (z.B. beträgt für C13Z in 2014 das Relativgewicht 0,632; es handelt sich also um einen eher „leichten“ Fall, mit 63 % der Kosten eines durchschnittlichen Krankenhausaufenthalts). Auf der Landesebene vereinbaren die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen über alle Krankenhäuser und Erkrankungen hinweg einen sog. Landesbasisfallwert. Die Fallpauschale ergibt sich durch Multiplikation des Relativgewichts der spezifischen Behandlung mit diesem Landesbasisfallwert (bspw. beträgt der Landesbasisfallwert 2014 in Berlin 3.117,36 Euro, so dass die Fallpauschale für C13Z 0,632 x 3.117,36,00 Euro = 1.970,17 Euro beträgt).
4. Entwicklungen: Bei Einführung der Fallpauschalen im Jahr 2003 lag deren Zahl noch bei rund 650 und wurde bis 2010 jedes Jahr erhöht, um die Kosten der unterschiedlichen Behandlungen differenzierter und zielgenauer abbilden zu können. Seitdem hat sich die Zahl der Fallpauschalen stabilisiert. Insbesondere komplexe Leistungen von Maximalversorgungs-Krankenhäusern wurden zu Beginn noch nicht sachgerecht in den Fallpauschalen erfasst.
5. Ziele: Mit dem Systemwechsel weg von einer Vergütung nach der Aufenthaltsdauer des Patienten hin zur Orientierung an der konkreten Behandlungsleistung strebte der Gesetzgeber mit den Fallpauschalen mehr Wirtschaftlichkeit und Wettbewerb in der Krankenhausversorgung an. Dabei ist es das ausdrückliche Ziel, die Verweildauer im Krankenhaus abzusenken.
6. Wirkungen: Die Fallpauschalen haben den ökonomischen Druck auf die Krankenhäuser erhöht, die mit Prozessoptimierungen, aber auch mit Fusionen und Kooperationen reagiert haben. Gebietskörperschaften haben in größerer Zahl unter dem ökonomischen Druck ihre Häuser privatisiert.
7. Abgrenzungen: Über die Fallpauschalen hinaus können die Krankenhäuser in bestimmten Fällen ein Zusatzentgelt abrechnen. Seit 2013 werden psychiatrische Krankenhäuser auf Basis eines Systems von Tagespauschalen vergütet (Pauschalierende Entgelte Psychiatrie und Psychosomatik, PEPP).
Autor(en): Prof. Dr. Jürgen Wasem
