Kostenerstattungsprinzip
1. Begriff: Verfahren der Leistungsgewährung in der Krankenversicherung. Beim Kostenerstattungsprinzip wird der Patient vom Leistungserbringer als Selbstbezahler behandelt, und er reicht die Rechnung anschließend bei seinem Versicherer zur Erstattung ein. Meist finden sich Höchstsätze für die Erstattung, in Deutschland sind diese an die Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ/GOZ) gekoppelt. Das Kostenerstattungsprinzip ist in Deutschland die Regel in der privaten Krankenversicherung (PKV); in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kommt es nur in Ausnahmefällen vor.
2. Hintergründe: Zwischen dem behandelnden Arzt und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen existiert beim Kostenerstattungsprinzip keine direkte Vertragsbeziehung. Nur der Patient schließt mit dem Leistungserbringer einen sog. Behandlungsvertrag ab. Aus dem Vertrag schuldet der Patient dem Leistungserbringer eine Vergütung, die der Patient i.d.R. zunächst auch selbst erbringt. Damit geht er gegenüber seinem Versicherer in Vorleistung.
3. Aspekte der Kostenerstattung in der Praxis: a) Aus Vereinfachungsgründen wird davon abweichend im Rahmen der stationären Behandlung zwischen dem privaten Krankenversicherer und dem Krankenhausträger häufig die Direktabrechnung im Rahmen des Klinik-Card-Vertrags praktiziert. Direktabrechnungsvereinbarungen bestehen zudem zwischen einzelnen Unternehmen der PKV und den Mitgliedsapotheken des Verbands der Zytostatika herstellenden Apotheken. Eine Besonderheit besteht im Basistarif. Hier darf der Behandelnde seine Honorarforderung unmittelbar gegen den Versicherer des im Basistarif Versicherten geltend machen (vgl. § 193 VII VVG). In den regulären Tarifen der PKV ist der Versicherte bzw. Patient nicht berechtigt, seine Ansprüche auf Auszahlung der Versicherungsleistungen an den Behandelnden abzutreten. In § 6 VI MB/KK ist ein entsprechendes Abtretungsverbot normiert. – b) Infolge der oftmals bei der ärztlichen Honorarabrechnung eingeräumten Zahlungsfrist haben Privatversicherte die Möglichkeit, die Rechnung erst ihrem Versicherer vorzulegen. Von den nach der Rechnungsprüfung gezahlten Versicherungsleistungen kann dann die Rechnung der Leistungserbringer beglichen werden.
4. Würdigungen: Kostenerstattung ist Ausdruck der Vertragsfreiheit zwischen Behandelnden und Patienten. Unter anderem aufgrund des Kostenerstattungsprinzips kennen Privatversicherte ihre Gesundheitskosten, denn sie erhalten eine Rechnung über die vom Leistungserbringer bezogenen Leistungen und begleichen diese zunächst selbst. Diese Rechnungs- und Kostentransparenz ist wesentliches Merkmal des Kostenerstattungsprinzips. Gerade weil Privatversicherte zudem häufig Selbstbehalte (Franchisen) vereinbaren, haben sie damit einen relativ hohen Anreiz, sich kostenbewusst zu verhalten. In der Folge wird die Eigenverantwortung gestärkt.
5. Abgrenzungen: Im Gegensatz zur Kostenerstattung in der PKV herrscht in der GKV überwiegend das Sachleistungsprinzip vor, d.h. die Versicherten erhalten die Leistungen seitens ihrer Krankenkasse in Form von Naturalleistungen, und sie gehen selbst keine direkten Vergütungsverpflichtungen gegenüber den Leistungserbringern ein.
Autor(en): Dr. Frank Schulze Ehring
