Direktabrechnung

1. Begriff: Häufig bei stationärer Behandlung genutzter direkter und unmittelbarer Abrechnungsweg zwischen der privaten Krankenversicherung (PKV) und dem jeweiligen Leistungserbringer im Gesundheitswesen – insbesondere zur Vereinfachung von Abrechnungs- und Verwaltungsvorgängen. Die Direktabrechnung wird i.d.R. nur bei allgemeinen Krankenhausleistungen und der Wahlleistung Unterkunft, nicht jedoch bei der wahlärztlichen Leistung praktiziert. Das Kostenerstattungsprinzip sowie der individuelle Behandlungsvertrag zwischen Patient und Leistungserbringer werden von der Direktabrechnung weder ersetzt noch berührt.

2. Rechtsgrundlagen: Unternehmen der PKV können gem. § 192 III Nr. 5 VVG unmittelbar mit Leistungserbringern abrechnen. Seit dem 1.1.2013 erfolgt die Direktabrechnung zwischen Krankenhäusern und privaten Krankenversicherungsunternehmen gem. § 17c V S. 2 KHG im Wege des elektronischen Datenaustauschs entsprechend § 301 SGB V. Der Versicherte muss in den elektronischen Datenaustausch, jederzeit widerruflich, schriftlich einwilligen.

3. Direktabrechnung bei stationärer Behandlung: Die Direktabrechnung im stationären Bereich erfolgt vielfach auf Grundlage des Klinik-Card-Vertrags, der zwischen dem Krankenhaus und dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. geschlossen wird. Bei Vorlage eines ordnungsgemäß unterschriebenen Krankenhausausweises garantiert danach das im Ausweis genannte Krankenversicherungsunternehmen dem Krankenhaus bei medizinisch notwendiger stationärer Behandlung die Erstattung des rechtlich begründeten Entgelts im Rahmen des Versicherungstarifs, dessen Deckungsgrad im Krankenhausausweis ausgewiesen ist.

Autor(en): Dr. Frank Schulze Ehring