Pflegegutachten

1. Begriff: Gutachten zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit.

2. Merkmale im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung (GPV): a) Rechtsgrundlagen: §§ 14, 15 SGB XI.
b) Antragsverfahren: Um Leistungen aus der GPV erhalten zu können, muss sie die versicherte Person bei ihrer Pflegekasse oder ihrem privaten Krankenversicherer beantragen. Der Antrag kann sowohl mittels eines bei der zuständigen Pflegeversicherung erhältlichen Formulars als auch formlos, z.B. telefonisch, erfolgen. Das Verfahren zur Feststellung des Grads der Pflegebedürftigkeit nimmt i.d.R. einige Zeit in Anspruch, weshalb die Leistungen auch rückwirkend erbracht werden. In jedem Fall werden Leistungen frühestens ab dem Monat der Antragstellung erbracht.
c) Begutachtungsverfahren: Bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Erstellung eines Pflegegutachtens. Seit der Einführung des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes (PNG) können von der Pflegekasse außer dem MDK auch andere unabhängige Gutachter beauftragt werden, um die Pflegebedürftigkeit festzustellen. Ist der Antragsteller privat pflegepflichtversichert (private Pflege(pflicht)versicherung), wird die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von der Medicproof GmbH, die nach denselben Maßstäben wie der MDK prüft, vorgenommen. Im Rahmen des Gutachtens wird bei einem zuvor angemeldeten Hausbesuch untersucht, ob eine Pflegebedürftigkeit gem. § 14 SGB XI vorliegt und welche Pflegestufe (bis zum 31.12.2016) bzw. welcher Pflegegrad (ab dem 1.1.2017) gem. § 15 SGB XI anerkannt wird. Siehe auch Pflegebegutachtung.

Autor(en): Rainer M. Jacobus