Wirtschaftlichkeitsprüfungen

1. Begriff: Prüfungen des (zahn-)ärztlichen Behandlungs- und Verordnungsverhaltens auf Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch die Ärzte. Die Prüfungen werden auf der Basis von regionalen Prüfvereinbarungen vorgenommen, die zwischen den Krankenkassen bzw. deren Verbänden und den kassenärztlichen Vereinigungen bzw. den kassenzahnärztlichen Vereinigungen abgeschlossen werden.

2. Methodik und Ziele: Zu differenzieren ist zwischen Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen. Auffälligkeitsprüfungen werden durchgeführt, wenn der Arzt im Behandlungsbereich mehr Honorar als der Durchschnitt seiner Fachgruppe abrechnet. Im Bereich der verordneten Leistungen bildet die Nichteinhaltung der vereinbarten Richtgrößen für Arzneimittel und Heilmittel den Anknüpfungspunkt einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Bei Überschreitung der Richtgrößen werden Maßnahmen festgesetzt, die sich an der Höhe der Überschreitung orientieren und bis zur Verhängung eines Regresses reichen. Für die Zufälligkeitsprüfung werden pro Quartal bei 2 % der Ärzte arzt- und versichertenbezogene Stichproben gezogen. Die Stichprobenprüfung umfasst neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen u.a. auch Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellungen zur Arbeitsunfähigkeit. Ziel ist das Erkennen einer Über-, Unter- oder Fehlversorgung. Für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit greifen pauschale Honorarkürzungen. Die regionale Prüfungsstelle entscheidet, ob der Arzt bzw. Zahnarzt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Der betroffene Arzt hat ein Beschwerderecht. Gegen Entscheidungen des paritätisch von den Krankenkassen und den Ärzten bzw. Zahnärzten besetzten Beschwerdeausschusses steht der Gang vor die Sozialgerichte offen.

Autor(en): Dr. Eckhard Bloch