Wirtschaftlichkeitsgebot

1. Begriff: Vorgabe des für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) maßgeblichen Sozialgesetzbuchs V (SGB V) an die Krankenkassen und die von ihnen finanzierten Leistungen. Die Ausgestaltung erfolgte als unbestimmter Rechtsbegriff und wird vom Gesetz wie folgt beschrieben: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

2. Konkretisierung: a) ausreichend: Die Leistungen müssen dem Einzelfall angepasst sein, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen;
b) zweckmäßig: Die Leistungen müssen für das Behandlungsziel dienlich sein;
c) wirtschaftlich: Die Leistungen sollen nicht zu ausufernden Kosten führen;
d) notwendig: Die Leistungen müssen objektiv erforderlich sein, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein. Ausflüsse dieser Grundsätze sind gesetzliche Vorgaben, wie z.B. Festbeträge für Arzneimittel und die Wirtschaftlichkeitsprüfung für ärztliche und ärztlich verordnete Leistungen. Zum Wirtschaftlichkeitsgebot liegt zudem eine umfangreiche Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vor.

3. Betroffene: Alle Beteiligten, d.h. die Versicherten, Krankenkassen und Leistungserbringer, sind gleichermaßen an die Anforderungen aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden.

4. Abgrenzung: Die private Krankenversicherung (PKV) leistet bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung und kennt ein Übermaßverbot.

Autor(en): Dr. Eckhard Bloch