Poolausgleich
1. Begriff: Finanzieller Ausgleichsmechanismus in der privaten Krankenversicherung (PKV), der in der privaten Pflegepflichtversicherung sowie im Basistarif und im Standardtarif der PKV durchgeführt wird. Siehe analog in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) den Risikostrukturausgleich.
2. Poolausgleich in der privaten Pflegepflichtversicherung: Teilnehmer am Pflegepool sind die Versicherungsunternehmen, die die private Pflegepflichtversicherung i.S.d. SGB XI betreiben. Jährlich werden ein Beitrags- und ein Leistungsausgleich durchgeführt. Beide erfolgen getrennt für Versicherte des Normaltarifs und des Beihilfetarifs. Die Durchführung findet auf Grundlage der dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. von seinen Mitgliedern zur Verfügung gestellten Daten statt. a) Beitragsausgleich: Im Beitragsausgleich wird die Differenz zwischen Nettobedarfs- und Nettozahlbeiträgen pro Unternehmen berechnet. Bestimmte Merkmale von versicherten Personen verteilen sich ungleichmäßig auf die Unternehmen. Unterschiede gibt es durch unterschiedliche Altersstrukturen der bei den einzelnen Unternehmen versicherten Personen. Zudem gibt es in den Unternehmen nicht gleich verteilte Belastungen durch die beitragsfreie Mitversicherung für Kinder, die Limitierung der Beiträge für Ehegatten oder Lebenspartner und durch die Höchstbeitragsgarantie. Eine weitere Ungleichheit entsteht durch die unterschiedliche Geschlechterzusammensetzung. Insgesamt erhalten Unternehmen, deren Beitragseinnahmen unterhalb der Summe der kalkulierten Beiträge liegen, Zahlungen von Unternehmen, deren Beitragseinnahmen oberhalb der Summe der kalkulierten Beiträge liegen.
b) Leistungsausgleich: Beim Leistungsausgleich wird die ungleichmäßige Belastung ausgeglichen, die durch die unterschiedliche Risikostruktur der bei den einzelnen Unternehmen versicherten Personen entsteht. Es wird der Unterschied der rechnungsmäßigen Schäden und der tatsächlich bedingungsgemäß gezahlten Aufwendungen für Versicherungsfälle ermittelt. Auf dieser Grundlage wird das weitere Verfahren durchgeführt. Als Resultat zahlt ein Teil der Versicherungsunternehmen mit niedrigeren Leistungsausgaben als den kalkulierten Ausgaben Beträge in den Pool ein. Von dort wird die eingegangene Summe nach einem vorgegebenen Verfahren an andere Unternehmen verteilt, die höheren Leistungsausgaben als kalkuliert unterliegen. Im Vergleich zum Beitragsausgleich sind die Ausgleichsbeträge im Leistungsausgleich deutlich geringer und schwanken stärker.
3. Poolausgleich im Basistarif: Von den Versicherungsunternehmen, die die substitutive Krankenvollversicherung i.S.d. § 146 VAG betreiben, ist ein Basistarif anzubieten. Die Unternehmen haben einen Poolausgleich gem. § 154 VAG vereinbart. Die Durchführung der Ausgleichsrechnungen findet auf Grundlage der dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. von seinen Mitgliedsunternehmen zur Verfügung gestellten Daten statt. Jährlich werden ein Ausgleich für Mehraufwendungen von Vorerkrankungen und Überschäden (Leistungsausgleich) und ein Ausgleich für die Begrenzung der Beitragshöhe im Basistarif (Beitragsausgleich) durchgeführt. a) Leistungsausgleich: Der Leistungsausgleich erfolgt getrennt für die Versicherten des Basistarifs für Beihilfeberechtigte und für Nicht-Beihilfeberechtigte. Bei den Versicherten im Basistarif kann es zwei Arten von auszugleichenden Beträgen im Leistungsbereich geben. Im Basistarif können Leistungen für Vorerkrankungen – also Krankheiten, die schon vor Beginn der Versicherung im Basistarif bei den versicherten Personen bestanden haben – nicht über die sonst üblichen Risikozuschläge gedeckt werden, denn individuelle Risikozuschläge sind per Gesetz nicht erlaubt. Der Gesetzgeber hat jedoch verfügt, dass die Aufwendungen für Vorerkrankungen im Basistarif selbst zu finanzieren sind. Deswegen tragen alle Versicherten im Basistarif einen Vorerkrankungszuschlag (den sog. Tau-Zuschlag). Zu den Vorerkrankungsleistungen kommen die sog. Überschäden, also Leistungsbeträge, die über den für diese Periode angenommenen Planleistungsbeträgen liegen. Da die Unternehmen unterschiedlich durch diese finanziellen Verpflichtungen betroffen sind, greift für diese beiden Bereiche zusammen der Leistungsausgleich, der in zwei Schritten arbeitet: (1) Es werden die Unterschiede zwischen den beobachteten Schäden in den Unternehmen und den beobachteten Branchendurchschnitten der Schäden unter Berücksichtigung eines Selbstbehalts ausgeglichen. Damit sind die Überschäden auf alle Unternehmen gleichmäßig verteilt. (2) Der zweite Schritt verteilt die eingenommenen Tau-Zuschläge und die verbleibenden Überschüsse bzw. Defizite. Unterschiede zwischen Unternehmen, die aus ihrem Basistarif-Bestand mehr Tau-Beiträge einnehmen, als zur Deckung der Vorerkrankungen notwendig sind, und Unternehmen, die weniger Tau-Beiträge einnehmen, als notwendig wären, werden bereinigt, indem die tatsächlichen Schäden mit den eingenommenen Tau-Zuschlägen und den rechnungsmäßigen Schäden verglichen werden.
b) Beitragsausgleich: Der Beitragsausgleich erfolgt für alle Versicherten gemeinsam. Zur Vermeidung von finanzieller Überlastung der Versicherten wurde der Beitrag im Basistarif grundsätzlich auf den Höchstbeitrag in der GKV begrenzt. Bei nachgewiesener Hilfebedürftigkeit wird dieser Beitrag nochmals halbiert. Auch diese Belastungen werden zwischen den Unternehmen gemäß der Beitragseinnahme der Vollversicherung gleichmäßig ausgeglichen. Die Finanzierung erfolgt über einen Zuschlag in allen Vollversicherungstarifen der Unternehmen.
c) Weitere Ausgleichselemente: Die Konstruktion des Ausgleichs wurde so gewählt, dass kein Unternehmen durch den Betrieb des Basistarifs in finanzielle Schwierigkeiten gerät. Dies wurde auch dadurch erreicht, dass es eine Überforderungsklausel gibt. Werden bestimmte Belastungsgrenzen bei einzelnen Unternehmen überschritten, werden diese durch die Gemeinschaft der Unternehmen entlastet. Ferner werden bei Überschreiten von verschiedenen Bestands- bzw. Schadenhöhen für die Unternehmen verpflichtend Case-Management-Programme bzw. Krankheitsbudgets eingeführt. Diese Maßnahmen sollen den kostenbewussten Umgang mit den Gemeinschaftsmitteln bei den Unternehmen weiter fördern.
4. Poolausgleich im Standardtarif: Von den Versicherungsunternehmen, die den Standardtarif anbieten, wurde ein Poolausgleich vereinbart, der die finanziellen Ausgleichsrechnungen gem. § 257 IIb SGB V in der Fassung bis zum 31.12.2008 regelt. Die Durchführung der Ausgleichsrechnungen findet auf Grundlage der dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. von seinen Mitgliedsunternehmen zur Verfügung gestellten Daten statt. Jährlich werden ein Beitragsausgleich (falls eine globale Bagatellgrenze überschritten wird) und ein Überschadenausgleich durchgeführt. – a) Beitragsausgleich: Es gibt einen Ausgleich für Beiträge, der laut Vertrag getrennt für Beihilfeberechtigte und Nicht-Beihilfeberechtigte durchzuführen ist. Ausgeglichen werden die Differenzen zwischen dem maßgeblichen Beitrag und dem durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV. Dabei wird für jedes Unternehmen ein Selbstbehalt von 0,1 % der Beitragseinnahmen der Krankenkostenvollversicherung berücksichtigt. Der Ausgleich unterbleibt, wenn die Summe der auszugleichenden Beträge 0,03 ‰ der Summe der Beitragseinnahme der Krankenkostenvollversicherung aller beteiligten Unternehmen nicht überschreitet.
b) Überschadenausgleich: Der Überschadenausgleich wird nur für Beihilfeberechtigte durchgeführt und gleicht die unterschiedliche Risikostruktur durch die Versicherung von Personen mit erhöhtem Risiko in den einzelnen Unternehmen aus. Dabei wird ein Selbstbehalt in Höhe der rechnungsmäßigen Kopfschäden der auszugleichenden Personen eingerechnet. Der tatsächliche Ausgleich soll die entstandenen Verluste aus der Differenz zwischen rechnungsmäßigen und beobachteten Schäden nicht übersteigen. (1) Falls in Summe über alle am Ausgleich beteiligten Unternehmen die beobachteten größer als die rechnungsmäßigen Schäden sind, erhalten die Unternehmen, deren beobachtete höher als die rechnungsmäßigen Schäden sind, von den übrigen Unternehmen deren Differenz aus beobachteten und rechnungsmäßigen Schäden. Ein Unternehmen, das selbst keinen überrechnungsmäßigen Schäden unterliegt, erleidet damit keinen Verlust durch den Ausgleich. (2) Falls in Summe über alle am Ausgleich beteiligten Unternehmen die beobachteten kleiner als die rechnungsmäßigen Schäden sind, erhalten die Unternehmen, deren beobachtete höher als die rechnungsmäßigen Schäden ausfallen, von den übrigen Unternehmen die entsprechenden Summen, bis der Verlust gedeckt ist. Ein Unternehmen, das selbst keinen überrechnungsmäßigen Schäden unterliegt, gibt nicht mehr ab als zur Deckung der Verluste anderer benötigt wird. Der Rest verbleibt in den Unternehmen.
Autor(en): Dr. Frank Schulze Ehring
