Medizinisch notwendige Heilbehandlung

1. Begriff: Nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen, die zum Zeitpunkt einer Behandlung vorliegen, notwendige und von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel.

2. Hintergründe: Entsprechend den Musterbedingungen (MB/KK) schuldet die private Krankenversicherung (PKV) die „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Da im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) keine leistungsrechtlichen Kataloge gem. SGB V bestehen, gilt nach MB/KK der Grundsatz, dass für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind, geleistet wird. Die gewählten diagnostischen Maßnahmen müssen dabei geeignet sein, die Ursachen der Krankheit aufzuklären, und therapeutische Maßnahmen müssen geeignet sein, mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit Heilung, Besserung oder Linderung herbeizuführen oder Verschlimmerung zu verhindern. Der Grad der Wahrscheinlichkeit bemisst sich dabei an der besten verfügbaren Evidenz für die gewählte Heilbehandlung zum Zeitpunkt ihrer Erbringung.

Autor(en): Dr. Frank Schulze Ehring