Insgesamt hat sich die Zahl der schriftlichen Eingaben beim PKV-Ombudsmann 2005 um 331 auf 2.956 erhöht. In knapp 42 Prozent der erledigten Fälle hatten die Beschwerdeführer ganz oder teilweise Erfolg - ebenso wie 2004. "Hinzu kamen täglich 25 telefonische Anfragen", sagte Arno Surminski, seit 2001 PKV-Ombudsmann, dessen Amtszeit bis zum Herbst 2007 reicht.
Die schriftlichen Beschwerden - 2.583 waren zulässig - betrafen ganz überwiegend die
- Krankheitskosten-Vollversicherung: 83,8 Prozent (2004: 81,1 %),
- Krankentagegeld- und anderen Zusatz-Versicherungen: 7,3 Prozent,
- Pflege-Versicherung: 1,1 Prozent,
- Reise-Krankenversicherung: 0,6 Prozent.
Wie der Ombudsmann in seinem "Tätigkeitsbericht 2005" schreibt, fächern sich die Beschwerdegründe bei der Krankheitskosten-Vollversicherung auf. Die Zahl aller Beschwerden in der Vollversicherung als 100 Prozent angesetzt, entfällt der Streit zu
- 19,2 Prozent auf die medizinische Notwendigkeit der Behandlung (2004: 18,7 %),
- 18,0 Prozent auf Gebühren-Streit, Höhe der Behandlungskosten (2004: 18,8 %),
- 15,6 Prozent auf Beitragshöhe oder -Anpassung (2004: 4,1 %),
- 11,3 Prozent auf Rücktritt des Versicherers bzw. Kündigung (2004: 12,2 %).
Der Zank um die Behandlungskosten sei vor allem darauf zurückzuführen, dass die veralteten Gebührenordnungen der Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) den medizinischen Fortschritt nicht adäquat berücksichtigen. Daraus resultierten bisweilen unterschiedliche Auffassungen darüber, welche Leistungen sich mit welchen der in den Gebührenordnungen vorgegebenen Möglichkeiten abbilden lassen. Surminski plädiert vor diesem Hintergrund neuerlich für eine Reform von GOÄ und GOZ.
Deutlich zugenommen haben auch Auseinandersetzungen um die medizinische Notwendigkeit bestimmter Behandlungen und die Beitragssteigerungen der Versicherer. Dagegen gab es bei der privaten Pflege-Pflichtversicherung kaum Kritik. Ein Teil der Eingaben erklärt sich auch dadurch, dass die Versicherer die eingereichten Rechnungen im Interesse stabiler Ausgaben und damit auch stabiler Beiträge immer gründlicher prüfen.
In rund 40 Fällen sprach der Ombudsmann unverbindliche Empfehlungen aus, das sind Schlichtungsvorschläge, bei denen es Versicherer und Kunden überlassen bleibt, ob sie ihnen folgen wollen. Falls nicht, steht den Betroffenen der Rechtsweg offen. Bei den zulässigen Beschwerden endete das Verfahren in 58,3 Prozent der Fälle mit einem Misserfolg des Kunden (2004: 56,8 Prozent). Bei 41,3 Prozent wurde ein Teil-Erfolg durch Kompromiss, Abhilfe, Kulanz oder Hilfestellung gefunden (2004: 41,1 Prozent).
Im Laufe des Jahres 2005 wurden 2.642 Eingaben erledigt (2004: 2.037). 1.047 Fälle aus 2004 mussten ins Jahr 2006 übernommen werden (sowie 988 aus 2005). Die Bearbeitung dauere derzeit im Schnitt 24 Wochen und damit knapp ein halbes Jahr (2004: 28 Wochen). Für den Verbraucher ist und bleibt die Beschwerde kostenlos - abgesehen vom Brief-Porto oder dem Anruf beim Ombudsmann (Tel.: 0180/255 0 444). Lediglich die mögliche Einschaltung eines Rechtsanwalts oder Reisekosten muss der Kunde im Zweifel selbst tragen. Anders als der Ombudsmann der sonstigen privaten Versicherungen kann Surminski keine Entscheidungen treffen, sondern nur schlichten, Kompromisse vorschlagen und den PKV-Unternehmen lediglich Empfehlungen geben.
Die schriftlichen Beschwerden - 2.583 waren zulässig - betrafen ganz überwiegend die
- Krankheitskosten-Vollversicherung: 83,8 Prozent (2004: 81,1 %),
- Krankentagegeld- und anderen Zusatz-Versicherungen: 7,3 Prozent,
- Pflege-Versicherung: 1,1 Prozent,
- Reise-Krankenversicherung: 0,6 Prozent.
Wie der Ombudsmann in seinem "Tätigkeitsbericht 2005" schreibt, fächern sich die Beschwerdegründe bei der Krankheitskosten-Vollversicherung auf. Die Zahl aller Beschwerden in der Vollversicherung als 100 Prozent angesetzt, entfällt der Streit zu
- 19,2 Prozent auf die medizinische Notwendigkeit der Behandlung (2004: 18,7 %),
- 18,0 Prozent auf Gebühren-Streit, Höhe der Behandlungskosten (2004: 18,8 %),
- 15,6 Prozent auf Beitragshöhe oder -Anpassung (2004: 4,1 %),
- 11,3 Prozent auf Rücktritt des Versicherers bzw. Kündigung (2004: 12,2 %).
Der Zank um die Behandlungskosten sei vor allem darauf zurückzuführen, dass die veralteten Gebührenordnungen der Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) den medizinischen Fortschritt nicht adäquat berücksichtigen. Daraus resultierten bisweilen unterschiedliche Auffassungen darüber, welche Leistungen sich mit welchen der in den Gebührenordnungen vorgegebenen Möglichkeiten abbilden lassen. Surminski plädiert vor diesem Hintergrund neuerlich für eine Reform von GOÄ und GOZ.
Deutlich zugenommen haben auch Auseinandersetzungen um die medizinische Notwendigkeit bestimmter Behandlungen und die Beitragssteigerungen der Versicherer. Dagegen gab es bei der privaten Pflege-Pflichtversicherung kaum Kritik. Ein Teil der Eingaben erklärt sich auch dadurch, dass die Versicherer die eingereichten Rechnungen im Interesse stabiler Ausgaben und damit auch stabiler Beiträge immer gründlicher prüfen.
In rund 40 Fällen sprach der Ombudsmann unverbindliche Empfehlungen aus, das sind Schlichtungsvorschläge, bei denen es Versicherer und Kunden überlassen bleibt, ob sie ihnen folgen wollen. Falls nicht, steht den Betroffenen der Rechtsweg offen. Bei den zulässigen Beschwerden endete das Verfahren in 58,3 Prozent der Fälle mit einem Misserfolg des Kunden (2004: 56,8 Prozent). Bei 41,3 Prozent wurde ein Teil-Erfolg durch Kompromiss, Abhilfe, Kulanz oder Hilfestellung gefunden (2004: 41,1 Prozent).
Im Laufe des Jahres 2005 wurden 2.642 Eingaben erledigt (2004: 2.037). 1.047 Fälle aus 2004 mussten ins Jahr 2006 übernommen werden (sowie 988 aus 2005). Die Bearbeitung dauere derzeit im Schnitt 24 Wochen und damit knapp ein halbes Jahr (2004: 28 Wochen). Für den Verbraucher ist und bleibt die Beschwerde kostenlos - abgesehen vom Brief-Porto oder dem Anruf beim Ombudsmann (Tel.: 0180/255 0 444). Lediglich die mögliche Einschaltung eines Rechtsanwalts oder Reisekosten muss der Kunde im Zweifel selbst tragen. Anders als der Ombudsmann der sonstigen privaten Versicherungen kann Surminski keine Entscheidungen treffen, sondern nur schlichten, Kompromisse vorschlagen und den PKV-Unternehmen lediglich Empfehlungen geben.
Autor(en): Detlef Pohl
