Insgesamt hat sich die Zahl der schriftlichen Eingaben beim PKV-Ombudsmann 2006 um 552 auf 3.517 erhöht. In knapp 36 Prozent der erledigten Fälle hatten die Beschwerdeführer ganz oder teilweise Erfolg (2005: 41,7 Prozent). "Hinzu kamen täglich 25 telefonische Anfragen", sagte Arno Surminski, seit 2001 PKV-Ombudsmann, dessen Amtszeit bis zum Herbst 2007 reicht.
Die schriftlichen Beschwerden - 3.095 waren zulässig - betrafen ganz überwiegend die
- Krankheitskosten-Vollversicherung: 81,0 Prozent (2005: 83,8 %),
- Krankentagegeld- und anderen Zusatz-Versicherungen: 17,0 Prozent (2005: 7,3 %),
- Pflege-Versicherung: 1,0 Prozent (2005: 1,1 %),
- Reise-Krankenversicherung: 1,0 Prozent (2005: 0,6 %).
Wie der Ombudsmann in seinem "Tätigkeitsbericht 2006" schreibt, fächern sich die Beschwerden bei der Krankheitskosten-Vollversicherung in verschiedene Gründe auf. Die Zahl aller Beschwerden in der Vollversicherung als 100 Prozent angesetzt, entfällt der Streit zu
- 18,1 Prozent auf die medizinische Notwendigkeit der Behandlung (2005: 19,2 %),
- 17,7 Prozent auf Gebühren-Streit, Höhe der Behandlungskosten (2005: 18,0 %),
- 12,6 Prozent auf Streit zur Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln,
- 7,8 Prozent auf Beitragshöhe oder -anpassung (2005: 15,6 %),
- 5,7 Prozent auf Rücktritt des Versicherers bzw. Kündigung (2005: 11,3 %).
Der Zank um die Behandlungskosten sei vor allem darauf zurückzuführen, dass die veralteten Gebührenordnungen der Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) den medizinischen Fortschritt nicht adäquat berücksichtigen. Daraus resultierten bisweilen unterschiedliche Auffassungen darüber, welche Leistungen sich mit welchen der in den Gebührenordnungen vorgegebenen Möglichkeiten abbilden lassen. Surminski plädiert vor diesem Hintergrund neuerlich für eine Reform von GOÄ und GOZ.
Deutlich zugenommen haben auch Auseinandersetzungen um die medizinische Notwendigkeit bestimmter Behandlungen und die Beitragssteigerungen der Versicherer. Dagegen gab es bei der privaten Pflege-Pflichtversicherung kaum Kritik. Ein Teil der Eingaben erklärt sich auch dadurch, dass die Versicherer die eingereichten Rechnungen im Interesse stabiler Ausgaben und damit auch stabiler Beiträge immer gründlicher prüfen. Dennoch. "Selbst bei eindeutiger Rechtslage zugunsten der Versicherer werden gelegentlich entgegenkommende Angebote gemacht", lobt Surminski das Entgegenkommen mehrerer Gesellschaften.
In rund 34 Fällen (2005: 42) sprach der Ombudsmann unverbindliche Empfehlungen aus, das sind Schlichtungsvorschläge, bei denen es Versicherer und Kunden überlassen bleibt, ob sie ihnen folgen wollen. Falls nicht, steht den Betroffenen der Rechtsweg offen. Bei den zulässigen Beschwerden endete das Verfahren in 63,3 Prozent der Fälle mit einem Misserfolg des Kunden (2005: 58,3 Prozent). Bei 1,1 Prozent gab es eine unverbindliche Empfehlung.
Im Laufe des Jahres 2006 wurden 3.047 Eingaben erledigt (2005: 2.642). 988 Fälle aus 2005 mussten ins Jahr 2006 übernommen werden (sowie 1.036 aus 2006 ins Jahr 2007). Die Bearbeitung dauere derzeit im Schnitt 245 Wochen und damit weiter knapp ein halbes Jahr (2005: 284 Wochen). Für den Verbraucher ist und bleibt die Beschwerde kostenlos - abgesehen vom Briefporto oder dem Anruf beim Ombudsmann (Tel.: 0180 / 255 0 444). Lediglich die mögliche Einschaltung eines Rechtsanwalts oder Reisekosten muss der Kunde in Zweifel selbst tragen. Anders als der Ombudsmann der sonstigen privaten Versicherungen kann Surminski keine Entscheidungen treffen, sondern nur schlichten, Kompromisse vorschlagen und den PKV-Unternehmen lediglich Empfehlungen geben.
Die schriftlichen Beschwerden - 3.095 waren zulässig - betrafen ganz überwiegend die
- Krankheitskosten-Vollversicherung: 81,0 Prozent (2005: 83,8 %),
- Krankentagegeld- und anderen Zusatz-Versicherungen: 17,0 Prozent (2005: 7,3 %),
- Pflege-Versicherung: 1,0 Prozent (2005: 1,1 %),
- Reise-Krankenversicherung: 1,0 Prozent (2005: 0,6 %).
Wie der Ombudsmann in seinem "Tätigkeitsbericht 2006" schreibt, fächern sich die Beschwerden bei der Krankheitskosten-Vollversicherung in verschiedene Gründe auf. Die Zahl aller Beschwerden in der Vollversicherung als 100 Prozent angesetzt, entfällt der Streit zu
- 18,1 Prozent auf die medizinische Notwendigkeit der Behandlung (2005: 19,2 %),
- 17,7 Prozent auf Gebühren-Streit, Höhe der Behandlungskosten (2005: 18,0 %),
- 12,6 Prozent auf Streit zur Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln,
- 7,8 Prozent auf Beitragshöhe oder -anpassung (2005: 15,6 %),
- 5,7 Prozent auf Rücktritt des Versicherers bzw. Kündigung (2005: 11,3 %).
Der Zank um die Behandlungskosten sei vor allem darauf zurückzuführen, dass die veralteten Gebührenordnungen der Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) den medizinischen Fortschritt nicht adäquat berücksichtigen. Daraus resultierten bisweilen unterschiedliche Auffassungen darüber, welche Leistungen sich mit welchen der in den Gebührenordnungen vorgegebenen Möglichkeiten abbilden lassen. Surminski plädiert vor diesem Hintergrund neuerlich für eine Reform von GOÄ und GOZ.
Deutlich zugenommen haben auch Auseinandersetzungen um die medizinische Notwendigkeit bestimmter Behandlungen und die Beitragssteigerungen der Versicherer. Dagegen gab es bei der privaten Pflege-Pflichtversicherung kaum Kritik. Ein Teil der Eingaben erklärt sich auch dadurch, dass die Versicherer die eingereichten Rechnungen im Interesse stabiler Ausgaben und damit auch stabiler Beiträge immer gründlicher prüfen. Dennoch. "Selbst bei eindeutiger Rechtslage zugunsten der Versicherer werden gelegentlich entgegenkommende Angebote gemacht", lobt Surminski das Entgegenkommen mehrerer Gesellschaften.
In rund 34 Fällen (2005: 42) sprach der Ombudsmann unverbindliche Empfehlungen aus, das sind Schlichtungsvorschläge, bei denen es Versicherer und Kunden überlassen bleibt, ob sie ihnen folgen wollen. Falls nicht, steht den Betroffenen der Rechtsweg offen. Bei den zulässigen Beschwerden endete das Verfahren in 63,3 Prozent der Fälle mit einem Misserfolg des Kunden (2005: 58,3 Prozent). Bei 1,1 Prozent gab es eine unverbindliche Empfehlung.
Im Laufe des Jahres 2006 wurden 3.047 Eingaben erledigt (2005: 2.642). 988 Fälle aus 2005 mussten ins Jahr 2006 übernommen werden (sowie 1.036 aus 2006 ins Jahr 2007). Die Bearbeitung dauere derzeit im Schnitt 245 Wochen und damit weiter knapp ein halbes Jahr (2005: 284 Wochen). Für den Verbraucher ist und bleibt die Beschwerde kostenlos - abgesehen vom Briefporto oder dem Anruf beim Ombudsmann (Tel.: 0180 / 255 0 444). Lediglich die mögliche Einschaltung eines Rechtsanwalts oder Reisekosten muss der Kunde in Zweifel selbst tragen. Anders als der Ombudsmann der sonstigen privaten Versicherungen kann Surminski keine Entscheidungen treffen, sondern nur schlichten, Kompromisse vorschlagen und den PKV-Unternehmen lediglich Empfehlungen geben.
Autor(en): Detlef Pohl
