Festzuschuss
1. Begriff: Leistungsform in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei der Inanspruchnahme oder Reparatur von Zahnersatz. Der Patient erhält nach § 55 SGB V (Leistungsanspruch bei Zahnersatz) einen "festen Zuschuss" für eine definierte, befundbezogene Regelversorgung. Mehrkosten für von der Regelversorgung abweichenden Zahnersatz muss der Patient selbst tragen.
2. Höhe: Die Höhe des Festzuschusses ist grundsätzlich vom zahnmedizinischen Befund (befundorientierte Festzuschüsse) und dem jeweiligen Bonus abhängig, konkret: Die Höhe der befundbezogenen Festzuschüsse beträgt 50 % der für die Regelversorgung notwendigen Leistungen. Versicherte, die jedes Jahr zu einer zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung gehen, können bis zu 65 % der Kosten der Regelversorgung als Zuschuss erhalten (Bonus), wenn der Gebisszustand des Versicherten eine regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt (§ 55 I S. 2–4 SGB V).
3. Vollversicherungen in der privaten Krankenversicherung (PKV) und Festzuschüsse: Leistungen für Zahnersatz sind tarifabhängig und unterliegen i.d.R. keinen befundbezogenen Einschränkungen.
4. Zahnzusatzversicherungen in der PKV und Festzuschüsse: Gemäß dem befundbezogenen Festzuschuss der GKV muss der Versicherte 35–50 % der Kosten selbst tragen. Durch eine private Zahnzusatzversicherung kann dieser Eigenanteil abgesenkt werden. Die PKV erstattet dabei gemäß den unternehmensindividuellen Tarifbedingungen (u.a. Wartezeit; Begrenzung in den ersten Jahren) die Kosten sowohl für die zahntechnischen Leistungen als auch für die damit zusammenhängende zahnärztliche Behandlung. Die Kostenübernahme kann unterschiedlich geregelt sein: a) Erstattung eines pauschalen Prozentsatzes (z.B. 30 %) des gesamten Rechnungsbetrags, häufig mit einer Beschränkung auf maximal 80 oder 90 % des Rechnungsbetrags nach Anrechnung des Festzuschusses der GKV;
b) Erstattung eines pauschalen Prozentsatzes der verbleibenden Kosten nach Festzuschussvorleistung der GKV;
c) Aufstockung des Festzuschusses der GKV auf einen festen Prozentsatz (z.B. 90 %) des Rechnungsbetrags; der Anteil der gesetzlichen Krankenkasse spielt hier keine Rolle, der Patient muss grundsätzlich den vereinbarten verbleibenden Prozentsatz (z.B. 10 %) selbst zahlen.
Autor(en): Dr. Frank Schulze Ehring
